Journalens innhold

ved Dr. Hallvard Lærum

Innkomstjournalen (heretter kalt journalen) er generelt inndelt i to deler, anamnese og status presens. Alt under anamnese skal i prinsippet være hentet fra pasienten, men det er lov å konsultere journalen for å hjelpe pasienten med å huske. I praksis plager man ikke pasienten for mye med tidligere sykdommer hvis det står bra i tidligere journal, men spør hvis man er i tvil (og dette er i prinsippet feil prosedyre).

Forøvrig skiller vi mellom symptomer (som pasienten opplever) og funn (som legen opplever ved å undersøke pasienten)

 

Heading

Navn, født dato, personnr.

Henvist fra dr.

(Primær)legen som henviser pasienten til en bestemt undersøkelse/behandling, eller legevaktslegen som har innlagt pasienten ved ØH.

Problemstilling

Symptomdiagnose eller (forverring av) kjent kronisk diagnose. Eks. "brystsmerter", "KOLS exacerbasjon", "forverret hjertesvikt", "friskt blod per anum", "hematemese", "melena", "lårhalsbrudd", "hodeskade", "syncope uten kjent årsak", etc. Symptomdiagnosene gjenspeiler hvilken alvorlig sykdom man har mistanke om, eller hvor langt utredningen har kommet. (eks. "generelle leddsmerter, mistanke om rheumatisk sykdom")

Anamnese

Aktuellt

Hendelser og symptomer den siste tiden som leder frem til (og kan forklare) innleggelsen. Evt. også viktige resultater av undersøkelser gjort underveis, eks. urinstix eller haemofec hos primærlegen. Fritekst formet med en rød tråd frem mot innleggelsen (uviktige symptomer utelates som regel).

Sosialt

Komplett oversikt over nåværende og tidligere yrke (sannsynliggjøre risikofaktorer, eks. eksponert for asbest). Forøvrig alle andre viktige sosiale aspekter som boforhold (lettstelt eller ikke, trapp eller heis, bor alene eller ikke, langt fra folk eller midt i byen) og sosial funksjon (sykmeldt, pensjonert eller arbeidsaktiv, er sosialt isolert eller har godt sosialt netteverk, evt. nevning av viktige kontakter)

Viktige hendelser i livet (skilsmisser, mistet jobben, dødsfall hos nærtstående)

Familie

Nr. x av y søsken. Forekomst av "ekte" arvelige sykdommer (sjelden) eller opphopning av bestemte sykdommer i nær familie (hjerteinfarkt, kreft, m.m.)

Tidligere sykdommer

Komplett kronologisk oversikt over tidligere innleggelser, med opplysninger om hvilket sykehus. Denne lista er ofte svært lang, og mange leger "effektiviserer" ved kun å ta med sykdommer relevante for den aktuelle innleggelsen. Vedlikehold av denne lista er et tidkrevende og kjedelig arbeide, fordi den kan bestå i ørkesløs blaing i slurvete journalnotater, og endeløse telefoner til andre sykehus. Pasienten selv har i hovedsak gjenkjennende kunnskap om tidligere sykdommer.

Allergier

Komplett liste over kjente allergier, med årstall og beskrivelse av hendelsen som vakte mistanke om allergien, evt. om allergien er bekreftet med laboratorieprøve.

CAVE

="Unngå dette". Kjent overfølsomhet eller absolutt kontraindisert behandling. Eks. Skal ikke ta MR pga. metallklemmer rundt utvidete blodårer i hjernen.

 

Faste medikamenter

Komplett liste over medisinene pasienten tok ved innleggelsestidspunktet.

Slik: merkenavn (helst også generisk navn, altså selve stoffet), tabl./inhalator/kapsler/injeksjoner, x mg (eller andre enheter) ganger y (ganger per dag). Evt. hensikt hvis ikke åpenbart.

Naturlige funksjoner

Symptomer relatert til disse, hovedsakelig for de siste par dager.

Vannlating

hyppighet, evt. svie, strålens kraft, evt. misfarving, evt. stygg lukt

Avføring

hyppighet, konsistens, evt.friskt eller gammelt blod, evt. annen misfarving, om den flyter på vannet og er vanskelig å trekke ned (fettavføring), spesielt stygg lukt (fettavføring)

Apetitt

God eller dårlig. Hvis dårlig: hvorfor? (ofte kvalme) Vektendring den senere tid.

Søvn

God eller dårlig. Hvis dårlig: hvorfor? (ofte smerter eller subklinisk depresjon) Antall timer per natt, hyppighet av å våkne.

Stimulantia

Komplett oversikt med bruksperioder, sluttet når, mengde bruk hvis bortsatt bruker.

Tobakk

Alkohol

Medikamentmisbruk

Narkotika

Status Presens

Denne delen er vel den mest varierende. Den omhandler alle opplysninger som kommer fra den kliniske undersøkelsen av pasienten.

Generelt

En slags presentasjon med kjønn, alder, habitus (tynn eller tykk), almentilstand, våkenhetsgrad og samarbeidsgrad (uavhengig av vilje til å samarbeide). Generell hudfarve, evt. kaldsvetting, cyanose, skjelving, etc.

Almenfysiologiske parametre

(Står oftest for seg selv, ikke nevnt under denne tittelen)

Puls, blodtrykk, temperatur (hvordan målt), evt. respirasjonsfrekvens (og karakteristikk av måte å puste på), evt. pulsoxymetri

Hud og lymfeknuter

Utslett, sår, knuter og skrammer. Forstørrede lymfeknuter, hvor, hvor store og ca. hvor mange på hvert sted, bløte, harde, festet til vevet under?

Caput

Hodet. Går ikke inn i detaljer her, fordi det er så stor variasjon.

Øyne

Ører

Fauces (=munnhule og svelg)

Collum

Halsen, mest for lymfeknuter sin del og å kjenne på skjoldbrukskjertelen.

(Thorax)

Brystkassen. Nevnes hvis det er deformiterer på brystkassen, eks. etter polio.

 

Mammae (hos kvinner)

Bryster. Skal egentlig alltid palperes (kjennes på), siden man har anledning til å oppdage brystkreft i tillegg til det pasienten kommer for.

Cor

Hjertet. Minimum lytte på hjerteklaffer og store kar.

Pulmones

Lungene. Minimum lytte på respirasjonslyder, og perkutere ut hvor luftgrensene går.

Abdomen

Buken. Minimum kjenne på magen etter klumper, se om det gjør vondt. Lytte etter tarmlyder. Banke på nyrelosjene. Kjenne på størrelsen av leveren.

Genitalia externa eller gynekologisk undersøkelse

Inspeksjon, palpere testikler hos menn. Dette avsnittet byttes ut med gynkologisk undersøkelse hos kvinner, fordi det svært sjeldent er klinisk interessant bare å se på ytre genitalia.

Explorasjon

Palpere i rectum (rectalcancer), indirekte på organer i bekkenet (appendicitt, prostatacancer). Hente ut avføringsprøve for å evt. påvise blod (kreft).

Extremiteter

Armer og bein.

Orienterende nevrologisk undersøkelse

Hjernenerveundersøkelser (12 ialt, rimelig standardisert), grov kartlegging følsomhet for berøring og smerte, bevegelighet og kraft i alle store ledd, følgende reflekser: biceps, triceps, brachioradialis, patellaris, plantaris. Evt. vibrasjonssans og temperatursans.

Vurdering, diagnose og behandling

Foreløpig konklusjon, og en kort begrunnelse, med angivelse av hvor sikker man synes diagnose er. Behandling gitt i mottagelsen og hvilken behandling som er rekvirert/satt igang. Evt. effekter av denne. Evt. oppfordringer til avdelingen pasienten innlegges ved.